這是達(dá)醫(yī)曉護(hù)的第4404篇文章
李女士今年40歲，3月份因卵巢囊腫行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)后病理診斷為卵巢巧克力囊腫，也稱為子宮內(nèi)膜異位癥。當(dāng)醫(yī)生告知她很可能就是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥造成了她這幾年來(lái)未避孕但不孕的原因時(shí)，她多年來(lái)的疑惑終于解開(kāi)了，同時(shí)她內(nèi)心也出現(xiàn)了這樣的疑問(wèn)：“是不是這次手術(shù)過(guò)后就去除了不孕的因素，后面就容易自然懷孕了？” 帶著這個(gè)疑問(wèn)她找到了她的主治醫(yī)師，她得到的答案并不是肯定的，而是不確定，而且醫(yī)生告知她后面需要用“假孕療法”進(jìn)一步治療，這下把李女士更是搞得一頭霧水，“不孕了，還要用假孕來(lái)治療，不會(huì)搞到最后真懷孕了吧？” 二次剖宮產(chǎn)后的她可不想再懷孕了。那究竟是怎么一回事呢？這就需要從什么是子宮內(nèi)膜異位癥講起......
(資料圖片僅供參考)
什么是子宮內(nèi)膜異位癥？
子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位。異位的子宮內(nèi)膜具備增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為，是個(gè)“活躍的破壞分子”，所到之處常常傷痕累累，而且異位的子宮內(nèi)膜是會(huì)隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，病灶局部反復(fù)出血和緩慢吸收可導(dǎo)致周圍組織增生、黏連，甚至形成結(jié)節(jié)或包塊。
根據(jù)子宮內(nèi)膜異位的部位可以分為以下4型：
（一）卵巢型
80%的子宮內(nèi)膜異位癥為卵巢型，根據(jù)病變的特征又可分為微小病變型和典型病變型。前者顧名思義就是病灶比較微小，常常為位于卵巢淺表的幾毫米藍(lán)紫色小囊或斑點(diǎn)；后者則指異位的子宮內(nèi)膜在卵巢內(nèi)種植生長(zhǎng)，隨著卵巢周期性改變而不斷出血，并侵襲破環(huán)正常的卵巢組織，逐漸形成較大的積血性囊腫，其內(nèi)容物一般為濃稠咖啡色樣液體，似巧克力液，因此稱為卵巢巧克力囊腫。
（二）腹膜型
一般占子宮內(nèi)膜異位癥的10%-15%，主要指異位的子宮內(nèi)膜在盆腹膜或者盆腹腔臟器表面淺表浸潤(rùn)，浸潤(rùn)深度一般不會(huì)超過(guò)5mm，根據(jù)色素的沉著分為色素沉著型和無(wú)色素沉著型，前者一般表現(xiàn)為藍(lán)紫色或褐色結(jié)節(jié)，后者則表現(xiàn)為紅色病變和白色病變。此類內(nèi)異癥往往很難發(fā)現(xiàn)，大多是在手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。
（三）深部浸潤(rùn)型
此類內(nèi)異癥常常已是病情達(dá)到比較嚴(yán)重的階段，子宮內(nèi)膜異位的深度往往超過(guò)5mm，且侵犯部位可累及陰道穹窿、宮底韌帶、直腸子宮陷凹、陰道直腸隔、結(jié)直腸壁、膀胱壁，甚至輸尿管，處理起來(lái)非常棘手，往往需要多學(xué)科聯(lián)合治療，且預(yù)后較差。
（四）其他部位型
瘢痕內(nèi)異癥，常見(jiàn)的如腹壁剖宮產(chǎn)切口、順產(chǎn)會(huì)陰切口等；遠(yuǎn)處異位癥：肺、腦等遠(yuǎn)處部位內(nèi)異癥。
為什么子宮內(nèi)膜異位癥患者容易不孕？
大約有40%的子宮內(nèi)膜異位癥患者會(huì)發(fā)生不孕，究其真正的原因，目前并未闡明，往往考慮與以下因素有關(guān)：
（一）輸卵管功能障礙
盆腔粘連，如子宮、卵巢、輸卵管和腹膜粘連，容易造成輸卵管扭曲、狹窄甚至堵塞，不僅影響輸卵管蠕動(dòng)，而且可阻礙受精卵的通過(guò)。
（二）卵巢功能障礙
異位子宮內(nèi)膜侵襲卵巢，造成卵巢正常組織破壞，加上盆腹腔粘連造成卵巢包裹，可影響卵子的生成和排卵。
（三）盆腹腔內(nèi)環(huán)境因素
子宮內(nèi)膜異位癥盆腹腔常常處于慢性炎癥的環(huán)境，長(zhǎng)期受炎性因子的影響可降低卵子質(zhì)量。
（四）宮腔內(nèi)環(huán)境因素
子宮內(nèi)膜異位會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性，從而影響胚胎的種植和早期發(fā)育。
（五）其他
有些子宮內(nèi)膜異位癥患者出現(xiàn)未破裂卵巢黃素化綜合征，也會(huì)造成排卵障礙導(dǎo)致不孕。
子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后為什么要用假孕療法？
子宮內(nèi)膜異位癥的治療主要包括手術(shù)治療和藥物治療。由于該疾病的頑固，目前除了根治性手術(shù)（包括雙附件切除術(shù)、全子宮+雙附件+子宮內(nèi)膜異位灶切除術(shù)）外，尚無(wú)一種理想的根治方法。對(duì)于年輕患者或者需要保留生育功能的患者，一般采用保守性手術(shù)（保留生育功能手術(shù)或保留卵巢的手術(shù)），這類手術(shù)并不能完全達(dá)到治愈的目的，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，因此術(shù)后常常需聯(lián)合藥物治療預(yù)防其復(fù)發(fā)，假孕療法就是目前臨床上常用方法之一，它的原理就是通過(guò)使用大劑量的孕激素（如：孕三烯酮等）或者口服避孕藥等激素降低垂體促性腺激素水平，并直接作用于子宮內(nèi)膜，繼而導(dǎo)致異位和在位的子宮內(nèi)膜萎縮并閉經(jīng)，最終達(dá)到預(yù)防或減少術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的目的。
哪些患者適合假孕療法？
假孕療法并不是所有保守性手術(shù)治療后的患者都適用，對(duì)于沒(méi)有生育要求的患者可以術(shù)后考慮采用假孕療法，但用藥前需排除藥物的禁忌癥（如是否存在血栓風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能異常等）；對(duì)于有生育要求，特別是大于35歲高齡、生育功能評(píng)分低的患者，術(shù)后不宜采用假孕療法或其他藥物鞏固治療，應(yīng)行促排卵或者采用輔助生殖技術(shù)等措施，提高妊娠率，爭(zhēng)取早日妊娠，而且一旦妊娠，體內(nèi)大量的孕激素分泌，可抑制異位的子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增殖并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，長(zhǎng)時(shí)間的閉經(jīng)可使子宮內(nèi)膜異位灶明顯縮小甚至消退，少數(shù)患者在妊娠結(jié)束后可達(dá)到治愈的目的。因此，其實(shí)不管是“假孕”還是“真孕”都可以達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥的目的。
假孕療法期間會(huì)懷孕嗎？
一般不會(huì)，假孕療法的藥物為避孕藥或大劑量孕激素，除了治療作用外還具有避孕作用，所以按時(shí)服用一般不會(huì)懷孕，除非有漏服現(xiàn)象，可能造成意外懷孕；但一旦停止治療后，沒(méi)有生育要求的患者應(yīng)常規(guī)采用避孕方法避孕。
此“假孕”非彼“假孕”
除了假孕療法造成假孕以外，臨床上確實(shí)有假孕的患者，此類女性往往因長(zhǎng)期不孕或急切懷孕，精神壓力過(guò)重而出現(xiàn)惡心、嘔吐、月經(jīng)停止等一些類似懷孕的癥狀，有些甚至?xí)杂X(jué)胎動(dòng)或腹部脹大的現(xiàn)象，但體內(nèi)的絨毛促性腺激素并不會(huì)升高，超聲也檢測(cè)不到任何宮內(nèi)或?qū)m外的妊娠?？梢哉f(shuō)此假孕為主動(dòng)假孕，而假孕療法是被動(dòng)假孕。
結(jié)尾：假孕療法是目前臨床常用的治療子宮內(nèi)膜異位癥的有效方法，但應(yīng)用之前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者全身情況，排除禁忌癥，長(zhǎng)期使用期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，全程管理以達(dá)到最佳的治療效果。
作者：復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院婦科
朱麗紅 副主任醫(yī)師
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